兒童鼻出血

小兒鼻出血嚴(yán)格來講是鼻科常見的一種癥狀，并不是疾病的名稱，常有鼻-鼻竇及其鄰近器官的病變、外傷、高血壓、以及全身慢性疾病造成鼻出血，是其常見的原因。由于鼻出血是鼻科急癥之一，臨床上，根據(jù)病因和出血程度，一定要積極采取不同的處理措施，避免后續(xù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。兒童鼻出血的預(yù)后一般較成人要好的多，約90%的鼻出血在短時(shí)間內(nèi)能夠止血，多不需要住院治療。

疾病病因

可以分為局部因素引發(fā)的鼻出血和全身因素引起的鼻部出血。

局部因素

兒童常見的局部病因有：

1)干燥性鼻炎：是兒童最常見的原因，通常是由于鼻黏膜干燥，血管脆性增加，在排便、打噴嚏，睡眠時(shí)引發(fā)出血，多數(shù)是由于飲食不當(dāng)，如不吃蔬菜、飲水少引起的，在臨床上占90%以上。

2)鼻腔異物或挖鼻：2～5歲兒童喜歡用手挖鼻，或?qū)⒏鞣N異物塞入鼻腔內(nèi)，也常引起鼻出血，這種情況出血量較少，但也是臨床很常見的現(xiàn)象。

3)鼻部外傷：也是兒童常見的病因之一，由于孩子比較好動(dòng)，比成人容易有意外，鼻部又是面部比較脆弱的部位，一旦受傷會引發(fā)鼻出血，又是甚至比較嚴(yán)重，出血量較大。此外，醫(yī)源性外傷，如鼻內(nèi)鏡手術(shù)，由于兒童視野較小，若操作不當(dāng)，易造成篩骨或蝶骨的骨折，引發(fā)出血，血腫等情況。

4)鼻部急慢性炎癥：一般來講，兒童鼻炎鼻竇炎遠(yuǎn)較成人要輕，病程短，難治性的鼻炎少見，所以單純由鼻炎引發(fā)的鼻出血少見，程度也比較輕。

5)鼻腔腫瘤：兒童時(shí)期，鼻腔鼻竇的惡性腫瘤及其罕見，但鼻出血常為其首發(fā)癥狀。良性腫瘤中又以鼻咽纖維血管瘤引起鼻出血最常見，該病多見于8-20歲左右男性青少年，出血量大，反復(fù)遷延，最終需要手術(shù)切除治療。鼻腔血管瘤也會引起不同程度的鼻出血，也常常需要手術(shù)治療。

全身因素

兒童鼻出血的全身因素有：

1)血液病：是引起兒童鼻出血常見的全身性因素之一。如血友病、白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。兒童期是血液疾病好發(fā)階段，鼻出血常常是其首發(fā)癥狀，所以對于反復(fù)鼻出血病人，應(yīng)進(jìn)行血液方面的篩查，如血常規(guī)檢查，以免漏診。

2)急性發(fā)熱性疾?。喊ú《靖腥镜纳虾粑栏腥?、出血熱、麻疹等，主要是由于高熱引起血管神經(jīng)功能的障礙，毛細(xì)血管破裂引起出血。

3)營養(yǎng)障礙或維生素缺乏：如維生素C、K、P缺乏，維生素C與血管通透性密切相關(guān)；維生素K與凝血酶原形成有關(guān)，缺乏會引起鼻出血。在兒童，長期的偏食，是造成營養(yǎng)障礙、微量元素缺乏的主要原因。

4)全身慢性疾?。喝绺哐獕骸⒏文I功能障礙等均會影響凝血功能，但在兒童比較少見。

5)遺傳性疾?。憾嘁娪趦和?，如遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，Osler病，為常染色體遺傳性疾病。

以上病因可以單獨(dú)出現(xiàn)，在復(fù)雜病例中也會有多因素存在，必須認(rèn)真檢查分析，周全考慮。

2發(fā)病機(jī)制

外傷常造成血管的直接損傷破潰；干燥性鼻炎和維生素C缺乏引起黏膜萎縮，血管通透性增高,血管脆性增大；維生素K、P的缺乏引起各種凝血因子功能障礙，以上提及的病因最終引起鼻部毛細(xì)血管破裂，引發(fā)鼻出血，這是鼻出血的主要發(fā)病機(jī)理。

3臨床表現(xiàn)

如以臨床表現(xiàn)看，鼻出血輕者，僅為涕中帶血，或鼻腔中有結(jié)痂血塊而無血液流出，或單側(cè)或雙側(cè)鼻出血，僅有有少量血液從前鼻腔滴出，出血時(shí)間短，有時(shí)不經(jīng)處理可以自然止住。；重者則常血流如注，或口鼻同時(shí)涌出血液，出血時(shí)間較長，不易簡單止住。

如以鼻黏膜損害、出血部位而言，大致分為以下4個(gè)部位：

1)鼻腔前部出血：多為鼻中隔前下部血管交匯區(qū)出血，我們稱為利特爾區(qū)出血，是兒童最常見的出血部位，有些喜歡挖鼻的孩子，甚至可以直接損傷該區(qū)域的血管叢，引起出血。該區(qū)域出血特點(diǎn)多為出血量不大，持續(xù)時(shí)間短，易止血，也有部分大量出血需要住院處理的病人。

2)鼻腔中上部出血：在兒童多為外傷引起，常為動(dòng)脈性出血，出血量較大，不易簡單止住，如篩骨骨折引起的篩前動(dòng)脈出血可以引發(fā)失血性休克。

3)鼻腔后部的出血：常見于老年人。在兒童有時(shí)見于鼻咽纖維血管瘤引起的鼻腔后部出血。

4)鼻腔粘膜彌漫性出血:多見于全身慢性疾病，如白血病、肝腎功能障礙的兒童；維生素及營養(yǎng)障礙的兒童也會引起彌漫性鼻腔出血。

4鑒別診斷

鼻出血常常作為一種癥狀在臨床診療中出現(xiàn)，鼻出血的背后除鼻部本身的疾病以外，還常常帶有全身性疾病及腫瘤等因素，應(yīng)仔細(xì)對患兒進(jìn)行前鼻鏡，鼻內(nèi)鏡、鼻咽鏡檢查，排查鼻粘膜病變，鼻腔和鼻咽部有無腫瘤。詳細(xì)詢問病史，是哪一個(gè)鼻孔出血，出血量有多少，多長時(shí)間出血一次，身上皮膚是否有出血點(diǎn)。

5急救措施

雖然鼻出血有多種病因，需要綜合治療，但首先應(yīng)該及時(shí)止血，以免引起并發(fā)癥。對于正在出血的患兒，首先家長不能恐慌，反而應(yīng)該鼓勵(lì)讓孩子鎮(zhèn)靜，情緒鎮(zhèn)定可以減緩出血，不要讓孩子躺下，應(yīng)直立端坐，不要口吞血液，可以將孩子頭低垂，并將已流入口中的血液盡量吐出，以免咽下刺激胃部引起嘔吐。用食指和拇指將鼻前部捏緊壓迫鼻中隔前下部10-15分鐘，其間不能松手，達(dá)到壓迫止血的目的。同時(shí)可以用冷水毛巾冷敷前額和后頸部，使血管收縮減緩出血。在兒童90%用此方法可以打到止血目的。同時(shí)應(yīng)該粗略估計(jì)出血量，對于出血量較大，或仍不能止血的患兒，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行處理。對于已經(jīng)出現(xiàn)休克早期的兒童，應(yīng)采取平臥頭低位，或頭側(cè)位，立即就近到醫(yī)院止血處理。

注意：如長期反復(fù)出血或出血量過多不能有效止血應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。

6疾病治療

在急救處理后仍不能止血，或有反復(fù)出血現(xiàn)象的患兒，可以有一下治療方法：

局部止血處理

(1)燒灼法：對于出血量較小，出血點(diǎn)明確，或有反復(fù)鼻出血的患兒，可以使

用燒灼法，如30%硝酸銀，30%三氯醋酸，YGA激光，微波等燒灼治療。有時(shí)需要多次間斷燒灼，在燒灼前應(yīng)使用表面麻醉，減少患兒的疼痛。燒灼法是兒童最常見治療鼻出血的方法之一，療效也比較確定。

(2)填塞法：常見于全身性疾病或外傷等引發(fā)的彌漫性鼻出血。對于出血量較小，但出血部位無法判定的鼻出血，可以用明膠海綿、可吸收膨脹材料填塞前鼻腔，患兒痛苦較小；對于出血量較大，又一時(shí)無法判斷出血部位，為達(dá)到及時(shí)止血的目的，可以采用凡士林紗條填塞前鼻腔，達(dá)到壓迫止血的目的，在前鼻腔填塞后仍有咽部出血者，還應(yīng)進(jìn)行后鼻孔聯(lián)合填塞，一般在兒童多能達(dá)到止血的效果，但此方法患兒有很大的不適，建議填塞不要超過72小時(shí)。

近年來，我們用球囊擴(kuò)張壓迫止血，取得較好的效果，患兒的痛苦較小，同時(shí)取消壓迫壓力時(shí)對鼻黏膜的損傷也較小，不會引發(fā)二次出血；對于鼻咽部的出血，球囊止血也有很大的優(yōu)勢，可以取代后鼻孔油紗填塞。但球囊壓迫止血一般建議在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，必須明確鼻腔出血部位后進(jìn)行。

（3）血管結(jié)扎法：對于上述處理仍反復(fù)出血，或外傷引發(fā)的大量出血，或在鼻咽血管瘤手術(shù)前為防止術(shù)中過量出血，可進(jìn)行相關(guān)血管的結(jié)扎。一般來講，血管結(jié)扎遵循以下原則：對于中鼻甲下緣平面以下出血者，結(jié)扎上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈；對于中鼻甲下緣平面以上出血者，結(jié)扎篩前動(dòng)脈；對于鼻中隔前部出血者，結(jié)扎上唇動(dòng)脈。血管結(jié)扎只是一種急救的處理方法，由于血管常有側(cè)枝循環(huán)的形成，所以后續(xù)治療還應(yīng)跟上，否則還會有出血的可能。

（4）DSA血管栓塞法：是介入治療的一種方法，尤其是對于后鼻孔鼻咽部不明原因的大出血具有明確診斷和治療的作用；對于鼻咽纖維血管瘤具有診斷和術(shù)前初步治療的作用。比傳統(tǒng)的血管結(jié)扎具有準(zhǔn)確、安全、快速的有點(diǎn)，但也有極少患兒有一過性的偏癱、失明等并發(fā)癥，需要慎重對待。

總之，對于鼻出血的止血，目前主張?jiān)谥寡盎蛑寡胁捎迷诒莾?nèi)鏡下操作，先找到出血點(diǎn)，再進(jìn)行相關(guān)止血，既微創(chuàng)又直觀，在臨床應(yīng)用中取得很好的效果。

全身藥物治療

兒童鼻出血容易緊張、恐慌，所以可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，減緩出血的速度。止血藥的使用應(yīng)在急救止血的同時(shí)進(jìn)行，常用藥品有立止血、安絡(luò)血、止血敏、凝血酶等；而維生素C、K、P也應(yīng)同時(shí)靜脈輸入。對于大量失血者，應(yīng)統(tǒng)計(jì)出血量，及時(shí)補(bǔ)液。對于已經(jīng)發(fā)生休克的病人，除及時(shí)糾正休克意外，還應(yīng)注意低灌注帶來的多器官損傷的可能，及時(shí)治療。在鼻出血的緩解期還應(yīng)積極治療患兒全身性疾病，如血液病、肝腎功能障礙。

手術(shù)治療

對于大齡兒童，有反復(fù)鼻出血者，可以考慮鼻中隔劃痕術(shù)，12歲以上甚至可以進(jìn)行鼻中隔粘骨膜下剝離術(shù)。硬化劑的注射目前使用很少，容易造成鼻中隔損害，如鼻中隔穿孔等。

7疾病預(yù)后

兒童鼻出血的預(yù)后一般較成人要好的多，約90%的鼻出血在短時(shí)間內(nèi)能夠止血，多不需要住院治療。部分血液病兒童、鼻部血管瘤的患兒由于出血量較大，全身狀況較差，需要住院接受規(guī)范治療，甚至手術(shù)治療。由于目前醫(yī)療水平的發(fā)展，在兒童中發(fā)生鼻出血死亡的病例已經(jīng)極少出現(xiàn)。

8疾病預(yù)防由于兒童鼻出血絕大多數(shù)是由鼻腔干燥、黏膜糜爛引發(fā)的，而這種情況與孩子平時(shí)的飲食、生活習(xí)慣密切相關(guān)，中醫(yī)上所說的“內(nèi)火”大引發(fā)的出血，多為這種情況。所以平時(shí)應(yīng)該多吃蔬菜，尤其是多進(jìn)食粗纖維、多喝白水。少零食、不能用飲料替代水白，排便要一天一次，定時(shí)，并不能干燥。平時(shí)不能挖鼻，減少對鼻黏膜的損害，積極治療鼻炎等相關(guān)疾病以及全身慢性疾病，祛除發(fā)病因素。