中國帶狀皰疹治療指南(草稿)
中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會《中國帶狀皰疹治療指南》專家組
[關(guān)鍵詞] 帶狀皰疹;治療指南
水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)初次感染引起水痘，愈合后殘留余的病毒潛伏于脊神經(jīng)后根及顱神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)中，當(dāng)VZV特異性的細胞免疫下降時，病毒重新復(fù)活發(fā)生帶狀皰疹。在所有神經(jīng)系統(tǒng)的疾病中，帶狀皰疹發(fā)病率最高。帶狀皰疹發(fā)病的基本特點是：隨著年齡的增加以及疾病、藥物等對細胞免疫的損害，其發(fā)病率呈顯著增長趨勢。50歲以上的帶狀皰疹患者及免疫功能低下的人，其生活質(zhì)量可以能會明顯下降。中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會發(fā)表指南，通過介紹對帶狀皰疹的臨床特點及治療方法的介紹，來幫助醫(yī)生進行診斷和治療帶狀皰疹，并確保為每一位帶狀皰疹患者帶來最新的治療資料方法。
1. 帶狀皰疹的病因?qū)W
帶狀皰疹由潛伏在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的VZV復(fù)活所致。VZV既是水痘又是帶狀皰疹的病原體，屬于嗜神經(jīng)及皮膚的皰疹病毒，只累及人。首次感染通常發(fā)生在童年，并導(dǎo)致出現(xiàn)水痘。在病毒血癥期，VZV進入表皮細胞，引起典型的水痘疹。病毒接著進入皮膚粘膜的感覺神經(jīng)，并通過軸突逆向輸送到臨近脊髓的脊神經(jīng)背根感覺神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)，永久性的潛伏在神經(jīng)元中。VZV潛伏在大約1%-7%的感覺神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元內(nèi)，每個被感染的細胞中基因組復(fù)制數(shù)少于10個。VZV在潛伏狀態(tài)中是不傳染的，隨著年齡的增長，或發(fā)生免疫抑制及免疫缺陷時，VZV特異性細胞免疫下降，VZV在受累的感覺神經(jīng)元中復(fù)活，形成完整的病毒體，接著這些病毒體會通過感覺神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)移到皮膚，從一個細胞傳播到另一個細胞，穿透表皮，引起特有的疼痛性的皮膚帶狀皰疹，表現(xiàn)為簇集的丘疹水皰，密集地的分布于受累感覺神經(jīng)根支配的皮區(qū)。
2.帶狀皰疹的流行病學(xué)
VZV感染的復(fù)發(fā)發(fā)生于約20%的血清學(xué)陽性的個體。一般VZV感染一生只復(fù)發(fā)一次。免疫缺陷患者可能在同一皮節(jié)發(fā)生兩次帶狀皰疹，極少數(shù)病例可復(fù)發(fā)數(shù)次。
帶狀皰疹的發(fā)生風(fēng)險隨年齡增長而增加，高齡之所以成為帶狀皰疹重要的危險因素，可能是因為隨著年齡增長，免疫逐步減弱，VZV特異性細胞免疫(CMI)反應(yīng)的成分減少(功能降低?)所致。此外，任何原因?qū)е碌拿庖吖δ苋毕荩绨籽?、骨髓移植、HIV感染、癌癥等，都會大大增加帶狀皰疹的發(fā)病風(fēng)險。
3.帶狀皰疹的傳播
帶狀皰疹皮損處含高濃度的VZV，可經(jīng)空氣傳播，導(dǎo)致易感者發(fā)生水痘。但帶狀皰疹比水痘傳染性低。限局性帶狀皰疹只在出疹后至皮損結(jié)痂前有傳染性，因此患者應(yīng)避免接觸易感者，直至皮損結(jié)痂。易感者包括：孕婦、<28周出生的嬰兒(早產(chǎn)兒?)或體重<1000g的嬰兒、免疫缺陷患者。遮蓋皮損后，VZV傳染性會下降。
4.帶狀皰疹的臨床特征
帶狀皰疹的臨床過程是多變的。通常在兒童和年輕的成人中癥狀較輕。典型的帶狀皰疹有前驅(qū)癥狀，可能發(fā)生頭痛、畏光、不適，通常很少發(fā)熱，皮膚感覺異常和不同程度的疼痛是最常見的癥狀。這些癥狀可以出現(xiàn)于帶狀皰疹起疹前數(shù)天到數(shù)周。疼痛可為燒灼痛、刺痛、搏動痛、或電擊樣疼痛。觸覺敏感性的改變、微小刺激引發(fā)的疼痛，、劇烈瘙癢也不少見。
帶狀皰疹皮損一般呈單側(cè)分布，發(fā)生于一至兩個相鄰的皮區(qū)，皰疹群之間的皮膚正常，整個病變呈帶狀分布傾向，不越過軀干軀體中線。少數(shù)皮損可發(fā)生于主要皮區(qū)或相鄰皮區(qū)以外。罕見數(shù)個皮區(qū)不對稱受累，即身體的兩側(cè)均出疹。皮疹最初表現(xiàn)為不對稱的、單側(cè)的紅斑或斑丘疹，通常于12-24小時內(nèi)出現(xiàn)成簇的小水皰，皰液清，內(nèi)含高濃度VZV。2-4天后，水皰融合。在第3天，水皰可變渾濁，經(jīng)過7-12天干涸。免疫正常者，皮損持續(xù)至結(jié)痂消失的時間通常為2-3周。局部淋巴結(jié)常腫大，有壓痛。偶見免疫缺陷者呈慢性病程，皮膚改變可持續(xù)數(shù)月，可反復(fù)出現(xiàn)小水皰。
多數(shù)患者被感染的皮區(qū)都有出疹。僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰即消退者，稱“頓挫型帶狀皰疹”。一些沒有皮區(qū)疼痛癥狀的人，也會在出疹時或出疹后幾天內(nèi)出現(xiàn)疼痛癥狀。極少數(shù)患者在前驅(qū)期后僅有皮區(qū)疼痛，而無皮疹，稱為“無疹型帶狀皰疹”。
帶狀皰疹可發(fā)生于任何皮區(qū)，但最常見的是胸神經(jīng)部和顱神經(jīng)支配的皮區(qū)頭部。其中胸部胸神經(jīng)皮區(qū)受累約占50-56%。顱神經(jīng)頭部，如三叉神經(jīng)及其它顱神經(jīng)(第VII及第VIII顱神經(jīng))分布區(qū)受累約占20%。腰段、骶段很少受累(受累頻率依次遞減，分別為15%及2%)。
5.帶狀皰疹常見的并發(fā)癥
?、?帶狀皰疹后疼痛神經(jīng)痛(PHN)
l 定義：皮疹消退后持續(xù)超過4周的疼痛;或在疼痛緩解后再次發(fā)生的超過4周的疼痛。
流行病學(xué)特征：約10-20%的帶狀皰疹患者會發(fā)生PHN。兒童罕見。發(fā)生風(fēng)險主要與年齡增長相關(guān)。女性患者和以及眼、耳帶狀皰疹患者，PHN發(fā)生PHN的更頻繁可能性較高，而免疫功能缺陷者發(fā)生慢性疼痛的風(fēng)險非常低。
l 病理學(xué)表現(xiàn)：軸突與細胞體變性、脊髓背角萎縮、背根神經(jīng)節(jié)瘢痕形成、受累區(qū)域喪失表皮神經(jīng)支配。神經(jīng)損傷的原因可能是病毒進行性復(fù)制。
l 疼痛持續(xù)時間：數(shù)周、數(shù)月，偶爾數(shù)年。
l 疼痛性質(zhì)：可為從輕微到極度的疼痛;持續(xù)的、間斷的、或由極小刺激誘發(fā)的疼痛。
l 在帶狀皰疹患者中，可根據(jù)患者的年齡、前驅(qū)疼痛及出疹后疼痛的嚴(yán)重程度、皮疹的范圍、三叉神經(jīng)和眼的受累情況、病毒血癥等來預(yù)測是否會發(fā)生PHN。
?、?帶狀皰疹眼病(HZO)
10%-25%的帶狀皰疹患者有眼部受累，稱作帶狀皰疹眼病(HZO)，是由三叉神經(jīng)鼻睫支中的VZV復(fù)活引起的，有時可在鼻尖、鼻翼出現(xiàn)水皰(Hutchinson征)。約2%-46% 的人有不同種類的眼部并發(fā)癥，最常見的帶狀皰疹的眼部并發(fā)癥包括：角膜炎、上瞼下垂，、鞏膜炎，、虹膜睫狀體炎，繼發(fā)青光眼，白內(nèi)障等，也可發(fā)生眼外肌癱瘓也可發(fā)生。長期或永久性的HZO后遺癥包括：疼痛、面部瘢痕及視力喪失。帶狀皰疹眼部并發(fā)癥的危害非常大危險，因此需眼科專科治療。
(3)Ramsay Hunt綜合征
Ramsay Hunt綜合征是指累及面神經(jīng)的帶狀皰疹，其病理生理學(xué)機制為面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)處VZV的復(fù)活。表現(xiàn)為外周面神經(jīng)癱瘓伴有耳、硬腭或舌部帶狀皰疹小水皰。其它癥狀和體征包括：耳痛、眩暈、聽力喪失、對聲音敏感、耳鳴、味覺喪失，許多患者無法完全恢復(fù)正常。老年人或免疫力低下的患者發(fā)生Ramsay Hunt綜合征的風(fēng)險更較高。
(4) 皮膚并發(fā)癥
在急性期，皮膚受累的主要表現(xiàn)為繼發(fā)細菌感染，可出現(xiàn)深膿皰樣潰瘍。其他主要皮膚并發(fā)癥有出血(出血性帶狀皰疹)、化膿性壞疽(壞疽性帶狀皰疹)、皮損持續(xù)及播散至全身，產(chǎn)生廣泛性水痘樣皮疹(播散性帶狀皰疹)，后者主要發(fā)生于免疫缺陷患者。皮膚慢性后遺癥包括色素減退及色素脫失性瘢痕。罕見肉芽腫性反應(yīng)及尋常型銀屑病樣表現(xiàn)。(Ko¨bner’s 現(xiàn)象) 。
其他帶狀皰疹并發(fā)癥見表1
表1
皮膚和粘膜部位 神經(jīng)系統(tǒng) 眼 內(nèi)臟器官
急性并發(fā)癥 繼發(fā)細菌感染 腦炎 結(jié)膜炎 肺炎
出血性帶狀皰疹 腦(脊)膜炎 鞏膜外層炎/鞏膜炎 食管炎
壞疽性帶狀皰疹 肉芽腫性動脈炎 眼葡萄膜炎 心肌炎
Zoster generalisatus 節(jié)段性麻痹 角膜炎 小腸結(jié)腸炎
耳帶狀皰疹的面神經(jīng)癱 虹膜睫狀體炎 關(guān)節(jié)炎
慢性并發(fā)癥 持續(xù)性帶狀皰疹 PHN 角膜炎
瘢痕形成(萎縮性瘢痕 Guillain-Barre′ 綜合征 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎
肥厚性瘢痕) 脊髓炎 球后視神經(jīng)炎
色素沉著或減退 運動神經(jīng)病 血管炎
肉芽腫樣皮損 腹疝 全眼球炎
假淋巴瘤 精神病 視神經(jīng)萎縮
銀屑病表現(xiàn) 膀胱功能障礙
(Ko¨bner’s 現(xiàn)象)
6.免疫缺陷患者的帶狀皰疹
少數(shù)免疫缺陷患者的帶狀皰疹可以為表現(xiàn)的不典型的表現(xiàn)，皮疹很輕，癥狀較少。但多數(shù)病例炎癥明顯，皮疹更嚴(yán)重，部分伴出血，偶有壞死;某些病例受累皮區(qū)超過1個，皮疹持續(xù)時間比長于免疫力正常的患者持續(xù)時間長。伴有水痘樣疹的播散性帶狀皰疹及內(nèi)部臟器受累現(xiàn)象在免疫缺陷患者中更多見。通常只有在免疫受損的患者中才會發(fā)生皮膚播散，未經(jīng)抗病毒治療時，發(fā)生率可高達37%。播散常初起于某一皮區(qū)的皮疹，但有時沒有原發(fā)的皮區(qū)。由于細胞免疫力的降低，帶狀皰疹皮疹可以伴有非典型的水痘樣甚至疣狀或深膿皰樣皮損。
皮膚播散本身不危及生命，但它是VZV病毒血癥的標(biāo)志，后者能將病毒播種于肺、肝、腸道和腦內(nèi)，導(dǎo)致肺炎、肝炎、腦炎及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，發(fā)生率為10-50%。在免疫嚴(yán)重受損的患者中，可以發(fā)生內(nèi)臟的擴散而無皮膚侵害。即使進行抗病毒治療，內(nèi)臟擴散的病死率也在5%-15%，多數(shù)死于肺炎。
在免疫受損的患者中，帶狀皰疹神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險通常是增加的。這些并發(fā)癥攻擊性很強，甚至可以致死，其中包括：脊髓炎、慢性腦炎、腦室炎、腦膜腦炎，以及顱神經(jīng)麻痹。但在免疫受損的帶狀皰疹患者中，發(fā)生PHN的風(fēng)險并不比免疫正常的患者高。
與其它免疫受損的患者相比，HIV感染者中，帶狀皰疹的臨床癥狀較輕，不易發(fā)生內(nèi)臟擴散。HIV感染者的一些帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)很獨特，如：不典型皮疹、侵襲性變異性視網(wǎng)膜壞死(常致盲)。牙槽骨壞死、牙脫落也有報道。
7.診斷
臨床準(zhǔn)確診斷是首要的。帶狀皰疹的癥狀和體征非常有特點，足以作出準(zhǔn)確的臨床診斷。一旦看到不對稱皮區(qū)的皮疹和簇集的水皰即可診斷為帶狀皰疹。其他臨床診斷要點包括：發(fā)疹前有全身不適、乏力等前驅(qū)癥狀;患處有神經(jīng)痛，皮膚感覺過敏等;皮疹按神經(jīng)支配區(qū)域分布;呈單側(cè)性、不過軀體中線;病程有自限性，約2-3周，愈后可有色素改變或瘢痕。
實驗室內(nèi)的病毒學(xué)診斷是診斷不典型病例及進行鑒別診斷的重要方法。孕婦和新生兒的VZV感染、免疫缺陷患者不典型的感染、可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)VZV感染必須由實驗室診斷確診。方法包括：
l Tzanck涂片法：檢測皮損標(biāo)本中的多核巨細胞和核內(nèi)包涵體，但無法區(qū)分VZV和HSV感染。
l 組織培養(yǎng)法直接檢測病毒：時間長，有假陰性，因為皮損處病毒不容易復(fù)活。
l 從皮損基底部做細胞刮片進行VZV感染細胞的直接熒光抗體(DFA)染色：既快又靈敏。
l VZV PCR：設(shè)備未普及。
l ELISA和免疫熒光技術(shù)檢測VZV特異性IgG, IgM 和IgA： VZV IgG可自發(fā)的或在HSV感染復(fù)發(fā)時升高(抗原決定簇的交叉反應(yīng))，而IgM增高及高滴度的抗 VZV IgA 抗體常意味著VZV感染復(fù)發(fā)，無論有無皮損。
8.鑒別診斷
帶狀皰疹應(yīng)與單純皰疹、不同形式的丹毒(出血性丹毒和大皰性丹毒)、接觸性皮炎、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性皮膚病，如大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎等相鑒別。
有局部疼痛或皮膚感覺異常而無皮疹的患者(例如在出疹之前或無疹性帶狀皰疹病例)，可能先被誤診為腎結(jié)石、膽結(jié)石或心絞痛等，直到帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)，才能作出正確的診斷。
9.治療
帶狀皰疹的治療目標(biāo)是緩解急性期疼痛，限制皮損的擴散，縮短皮損持續(xù)時間，預(yù)防或減輕PHN及其它急性或慢性并發(fā)癥(表1)。需強調(diào)的是：眼部合并癥應(yīng)盡快請眼科醫(yī)生會診，其他的顱神經(jīng)并發(fā)癥，如耳帶狀皰疹也需要專科醫(yī)生會診。
9.1 抗病毒治療
9.1.1 抗病毒治療的指征
帶狀皰疹是一種自限性疾病，即使不進行抗病毒治療，不伴危險因素的軀干帶狀皰疹及年輕患者四肢的帶狀皰疹通常能自愈，且沒有并發(fā)癥。
然而，對于上述范圍以外的患者，抗病毒治療能縮短病程，并能降低PHN的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間。
早期進行系統(tǒng)性抗病毒治療的指征有：大于50歲、免疫功能低下或缺陷、有惡性原發(fā)性疾病、顱神經(jīng)受累(特別是眼帶狀皰疹和耳帶狀皰疹)、以及伴有嚴(yán)重的特應(yīng)性皮炎或嚴(yán)重濕疹。
此外，如果皮疹發(fā)生超過一個皮區(qū)、有出血性皮損和(或)粘膜受累，也應(yīng)接受系統(tǒng)性抗病毒治療。(表2)
表2
帶狀皰疹系統(tǒng)性抗病毒治療的指征
緊急適應(yīng)癥
大于50歲患者任一部位的帶狀皰疹
所有年齡患者的頭/頸部帶狀皰疹
軀干/四肢嚴(yán)重的帶狀皰疹
免疫功能低下或缺陷患者的帶狀皰疹
伴有嚴(yán)重特應(yīng)性皮炎或嚴(yán)重濕疹患者的帶狀皰疹
相對適應(yīng)癥
低于50歲患者軀干、四肢的帶狀皰疹
9.1.2 抗病毒治療的時機
系統(tǒng)性抗病毒治療應(yīng)盡早著手進行，即盡可能在皮膚癥狀出現(xiàn)后的48至72小時內(nèi)開始。須迅速達到并維持抗病毒藥的有效濃度，才能產(chǎn)生獲得最佳的治療效果。
下述情況下，即使在皮膚癥狀出現(xiàn)72小時后，也可以開始系統(tǒng)性抗病毒治療：有內(nèi)臟器官受累的播散性帶狀皰疹、持續(xù)性眼帶狀皰疹和耳帶狀皰疹、以及免疫功能缺陷患者。
即使在癥狀出現(xiàn)后的72小時后給藥，抗病毒藥仍然對預(yù)防PHN有益。
9.1.3抗病毒藥
共有3種系統(tǒng)性抗病毒藥可以應(yīng)用于帶狀皰疹的治療：阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋。這3種藥都是鳥嘌呤腺苷類似物，對病毒有特殊的親和力，但對哺乳動物宿主細胞毒性低。
阿昔洛韋 進入病毒感染的細胞后，與脫氧核苷競爭病毒胸苷激酶或細胞激酶，被磷酸化成活化型阿昔洛韋三磷酸酯，然后通過二種方式抑制病毒復(fù)制：①干擾病毒DNA聚合酶，抑制病毒的復(fù)制;②在DNA聚合酶作用下，與增長的DNA鏈結(jié)合，引起DNA鏈的延伸中斷。阿昔洛韋既能口服又能靜脈滴注給藥?？诜o藥方法為：每天5次，每次400mg，服用7天。阿昔洛韋靜脈內(nèi)給藥是治療免疫受損患者帶狀皰疹的標(biāo)準(zhǔn)療法，劑量為5-10mg/kg，靜滴，3/日。 在給藥期間應(yīng)給予患者充足的水，防止阿昔洛韋在腎小管內(nèi)沉淀，對腎功能造成損害。
伐昔洛韋 是阿昔洛韋的前體藥物，只能口服，口服吸收快，并在胃腸道和肝臟內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，其生物利用度是阿昔洛韋的3-5倍，并且藥代動力學(xué)比阿昔洛韋更好，服用方法也更簡便：每天2次，每次0.3g，服用7天。與阿昔洛韋相比，能明顯減少帶狀皰疹急性疼痛和PHN的發(fā)生率及持續(xù)時間。
泛昔洛韋 是噴昔洛韋的前體藥物，只能口服，口服后在胃腸道、血液中和肝臟內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為噴昔洛韋，在細胞內(nèi)維持較長的半衰期。其間，病毒胸苷激酶將噴昔洛韋磷酸化成單磷酸噴昔洛韋，后者再由細胞激酶將其轉(zhuǎn)化為三磷酸噴昔洛韋。三磷酸噴昔洛韋通過與三磷酸鳥苷競爭，抑制病毒DNA聚合酶活性，從而選擇性抑制病毒DNA的合成和復(fù)制。泛昔洛韋給藥方法為：每天3次，每次250mg,服用7天。它同伐昔洛韋一樣，是口服治療無并發(fā)癥帶狀皰疹最常應(yīng)用的抗病毒藥物。泛昔洛韋對免疫力正?；颊叩膸畎捳罴毙蕴弁醇癙HN的治療效果與伐昔洛韋相似。
對腎功能受損患者，靜脈用阿昔洛韋、口服阿昔洛韋、伐昔洛韋及泛昔洛韋的劑量要相應(yīng)調(diào)整。
9.2 糖皮質(zhì)激素療法
在帶狀皰疹急性發(fā)作早期的治療中，系統(tǒng)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時間和皮損愈合時間，但對慢性疼痛(PHN)基本無效。在沒有系統(tǒng)性抗病毒治療時不推薦單獨使用皮質(zhì)激素。一般應(yīng)用強的松(30mg/日，療程為7天)。對50歲以上、相對健康的局部帶狀皰疹患者，抗病毒藥和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療能改善患者的生活質(zhì)量。
9.3 神經(jīng)痛的治療：
應(yīng)采用階梯治療方案。治療過程中要注意個體化差異及藥物不良反應(yīng)。必要時應(yīng)就診于疼痛門診。
1)第一步：非甾體類鎮(zhèn)痛藥。如撲熱息痛(對乙酰氨基酚)1.5-5g/日。阿司匹林用于治療PHN的作用有限，布洛芬則無效。
2)第二步：加服低效力的麻醉性鎮(zhèn)痛藥(如曲馬多，200-400mg/日，可待因120mg/日)
3)第三步：除“外周”止痛劑外，還可給予高效力的中樞阿片樣物質(zhì)(如：丁丙諾啡叔丁啡1.5-1.6mg/日;口服嗎啡30-360mg/日)。最后一步適用于對基本治療方法反應(yīng)不佳的患者。
對嚴(yán)重的神經(jīng)痛，可以將步驟1或步驟2聯(lián)合一種抗癲癇藥(如卡馬西平400-1200mg/天，加巴噴丁 900-2400mg/日)?？拱d癇藥能減輕針刺樣痛，但對持續(xù)性疼痛無效?？挂钟羲?如阿米替林 10-75mg)及神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥(如甲氧異丁嗪20-150mg/日)也可能有效，尤其對老年患者而言。阿米替林是治療PHN的標(biāo)準(zhǔn)療法，60歲以上的帶狀皰疹患者可從25mg起始，在2-3周內(nèi)逐漸增至50-75mg。去甲替林與阿米替林的止痛作用相似，但不良反應(yīng)更少。
除口服藥物外，還可局部外用利多卡因凝膠治療帶狀皰疹急性疼痛及PHN，使用方便，且無全身不良反應(yīng)。辣椒堿可以影響疼痛傳遞因子P物質(zhì)的釋放合成與貯藏。辣椒堿軟膏外用，通過減少P物質(zhì)，從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛和止癢的功效。
此外，還可嘗試用局部麻醉劑阻滯交感神經(jīng)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等治療方法。個別病例可采取神經(jīng)外科治療(如脊髓灰質(zhì)膠狀質(zhì)Rolandi熱凝固術(shù))。
9.4 局部治療
局部可以用3%硼酸溶液或冷水濕敷進行干燥和消毒，每日敷數(shù)次，每次15-20分鐘。水皰少時可涂爐甘石洗劑。晚些時候，可以外用聚維酮碘、呋喃西林、苯扎氯銨溶液濕敷，去除結(jié)痂，預(yù)防繼發(fā)感染。
9.5 物理治療：
半導(dǎo)體激光、氦氖激光照射等均可作為帶狀皰疹的輔助治療方案方法。
半導(dǎo)體激光對人體組織有良好的穿透性，有效作用深度可達7cm，能夠加快創(chuàng)面愈合，具有消炎、止痛等功效。其可能的作用機制如下：(1)促進腦內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放,降低神經(jīng)興奮性,達到鎮(zhèn)痛作用。(2)改善血液循環(huán)，促進細胞再生,加速損傷組織的修復(fù)。(3)通過生物調(diào)節(jié)來調(diào)節(jié)機體的免疫狀態(tài)，主要以增強體液免疫為主。
氦氖激光為近紅外段，是單一光波，屬低功率激光，無光熱效應(yīng)，對組織穿透力較深。帶狀皰疹患者早期應(yīng)用氦氖激光照射能改善血液和淋巴系統(tǒng)循環(huán)，促進炎癥吸收;激活巨噬細胞，增強其吞噬能力，提高免疫功能;減輕神經(jīng)炎癥，緩解疼痛。
9.6 PHN治療
眼帶狀皰疹、耳帶狀皰疹和年齡超過50歲都是PHN發(fā)生的主要危險因素。免疫力正常的帶狀皰疹病人患者中，PHN是最常見的并發(fā)癥?？共《警煼ㄍㄟ^抑制病毒的復(fù)制，限制帶狀皰疹對神經(jīng)的損害，可顯著減少PHN的發(fā)病。但是抗病毒治療并不能阻止所有病人患者不患PHN，補充治療策略包括：糖皮質(zhì)激素，三環(huán)類抗抑郁藥，抗癲癇藥物，止痛劑及神經(jīng)阻滯。
9.7 顱神經(jīng)受累的治療
9.7.1 眼帶狀皰疹的治療
眼帶狀皰疹的系統(tǒng)性靜脈或口服抗病毒治療必須盡早開始，并且優(yōu)先考慮靜脈內(nèi)療法給藥。病毒性角膜炎必須局部應(yīng)用抗病毒藥，如阿昔洛韋眼膏。一般情況下，應(yīng)避免使用皮質(zhì)激素療法;但當(dāng)角膜內(nèi)皮和小梁發(fā)生炎癥時，推薦系統(tǒng)使用阿昔洛韋和潑尼松龍聯(lián)合治療，其中，糖皮質(zhì)激素的劑量需謹(jǐn)慎選擇，以在抗病毒效果和免疫反應(yīng)的組織損傷之間取得平衡。
9.7.2 耳帶狀皰疹的治療
耳帶狀皰疹是由第VII 和第VIII顱神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)細胞感染所致。臨床上，大多數(shù)病例以嚴(yán)重的耳痛、聽覺喪失(傳導(dǎo)性聾)、眩暈和/或面癱為特征。通常需要大劑量抗病毒療法(首選靜脈給藥)與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合。對一些嚴(yán)重眩暈的病例，還需加用鎮(zhèn)痛藥和抗眩暈藥。
9.7.3其它神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療
帶狀皰疹腦(脊)膜炎、帶狀皰疹腦炎及帶狀皰疹脊髓炎應(yīng)該給予阿昔洛韋靜脈內(nèi)治療，劑量為10mg/kg，3/日。
9.8兒童及青少年的帶狀皰疹的治療
兒童帶狀皰疹通常不是系統(tǒng)性抗病毒治療的絕對適應(yīng)癥，除非有顱神經(jīng)受累。有遺傳性或獲得性免疫缺陷及特應(yīng)性皮炎的兒童，其帶狀皰疹病情通常較嚴(yán)重，病程無法預(yù)測，建議靜脈內(nèi)應(yīng)用阿昔洛韋治療。
9.9妊娠期帶狀皰疹的治療
通常認(rèn)為妊娠期帶狀皰疹對胎兒沒有危險，一般不會發(fā)生能危害胎兒發(fā)育的病毒血癥。阿昔洛韋能通過胎盤，雖然動物實驗證實對胚胎無影響，但孕婦用藥仍需權(quán)衡利弊，僅在特殊病例中應(yīng)用，所以。建議妊娠期帶狀皰疹只給予局部對癥治療。
9.10 免疫缺陷患者帶狀皰疹的治療
阿昔洛韋的治療方法取決于免疫缺陷的嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)。如果CD4細胞大致在正常范圍內(nèi)(>400個細胞/μl)，節(jié)段性帶狀皰疹可以靜脈給予阿昔洛韋的標(biāo)準(zhǔn)劑量治療(5-7.5mg/kg/8小時)。嚴(yán)重的免疫缺陷伴廣泛性皮損，特別是存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，應(yīng)靜脈應(yīng)用大劑量阿昔洛韋治療(10mg/kg/8小時)，并持續(xù)監(jiān)測腎功能。由于阿昔洛韋有腎毒性，對腎功能受損的患者有累積作用蓄積作用，因此首次給予阿昔洛韋時必須檢測血清肌酐清除率。血清肌酐清除率降低的患者距下次進行阿昔洛韋輸注的間期必須從8小時延長至12甚至24小時。如果病情改善很慢或根本沒有改善，就即可認(rèn)為有阿昔洛韋耐藥?？伸o脈給予膦甲酸治療，但也應(yīng)注意膦甲酸的腎毒性。
9.11對抗病毒藥物耐藥的帶狀皰疹的治療
VZV能對核苷類似物如阿昔洛韋、伐昔洛偉及泛昔洛韋形成耐藥，其原因可能是胸腺嘧啶脫氧核苷激酶(TK)基因突變或聚合酶基因發(fā)生突變。通常這種情況下，即使增加上述藥物的劑量也無法產(chǎn)生治療作用。對此，可以選擇靜脈內(nèi)輸注膦甲酸，100mg/kg，2/日。但膦甲酸也可能對聚合酶基因突變的病例無效。那么最后的選擇是靜脈用西多福韋。
To improve the care of patients with herpes zoster (HZ) by providing practical,evidence-based recommendations that take into account clinical efficacy, adverse effects, impact on quality of life, and costs of treatment
通過提供可行的、有據(jù)可依的建議，提高帶狀皰疹患者的治療水平。這些建議已綜合考慮了臨床療效、不良反應(yīng)、對患者生活質(zhì)量的影響、以及治療費用等問題。
目標(biāo)人群
