賭博是病！得治！

賭博是?。〉弥?！

山東醫(yī)專第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 陳孝東

最近老孔事件讓賭博的危害再一次進(jìn)入公眾視野。老孔可不是一般人物，他無(wú)數(shù)次摘得世界冠軍，讓老瓦等國(guó)內(nèi)外選手一次次懷疑人生。

賭博是指在不能確定結(jié)果的場(chǎng)合中，采用金錢或有價(jià)值的其他物品作為賭注,其主要目的是贏得額外的金錢和/或物品/服務(wù)的活動(dòng) (Gambling is the wagering of money or something of value on an event with an uncertain outcome with the intention of winning additional money and/or goods or services)。國(guó)外的一項(xiàng)調(diào)查顯示，70%~85%的成年人在前12個(gè)月內(nèi)曾參與某種形式的賭博活動(dòng)。據(jù)考證，賭博由來(lái)已久?！逗?jiǎn)明不列顛百科全書》“賭博gambling”條目云“史前期考古發(fā)掘中就發(fā)現(xiàn)了大約4萬(wàn)年前人們?cè)凇鲞\(yùn)氣’游戲中使用的距骨?！薄肮?千年，在伊拉克和印度出現(xiàn)6面的骰子。” 由此看來(lái)，凡是扎根很深（很古老）又很廣泛（世界各地都有）的問題，解決起來(lái)都絕非易事。

病理性賭博正式見于精神病學(xué)書，不過(guò)一百年左右，這就是現(xiàn)代精神病學(xué)奠 基者之一Kraepelin所著的textbook of psychiatry，而在精神障礙分類系統(tǒng)里規(guī)定 明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)則只是37年前的事，即美國(guó)的DSM-Ⅲ（1980年）。DSM-IV和《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》中均把病理性賭博歸于沖動(dòng)控制障礙條目下。新近發(fā)布的 DSM-Ⅴ（2013年）把賭博障礙劃歸為行為性成癮（behavioural addiction）。

精神分析學(xué)派是第一個(gè)對(duì)病理性賭博進(jìn)行解釋的心理學(xué)派。病理性賭博的心理機(jī)制潛意識(shí)（指潛藏在我們一般意識(shí)底下的一股神秘力量，是相對(duì)于“意識(shí)”的一種思想。Freud認(rèn)為，人類有追求滿足、享受、幸福生活的潛意識(shí)），是一種與理性相對(duì)立存在的本能，是人類固有的一種動(dòng)力。按照Freud的人格發(fā)展理論，賭博是生殖前期性力和攻擊本能的發(fā)泄所選擇的一種潛意識(shí)的取代形式，是罪惡感尋求自我懲罰的方式，是內(nèi)心沖突的反復(fù)扮演，但不是沖突的解決，是強(qiáng)迫性手淫愿望的轉(zhuǎn)換等。潛意識(shí)的能力巨大，最喜歡帶感情色彩的信息，且不能進(jìn)行推理。不識(shí)真假的潛意識(shí)，直來(lái)直去，易受圖像刺激，一旦不分青紅皂白的潛意識(shí)接受了賭博的想法，它就開始執(zhí)行任務(wù)。潛意識(shí)形成后，付諸行動(dòng)命令身體，降低他們的意識(shí)思維能力，不顧后果地執(zhí)行賭博行為。

行為主義學(xué)派認(rèn)為病理性賭博是通過(guò)鞏固強(qiáng)化程序而習(xí)得的行為，偶然經(jīng)濟(jì)的獲得對(duì)病理性賭博患者有很強(qiáng)的鞏固作用。將近一半病理性賭博患者在早期都有重大經(jīng)濟(jì)獲得，從而激勵(lì)繼續(xù)賭博。有學(xué)者認(rèn)為其鞏固強(qiáng)化并不在于外因，而在于內(nèi)因。個(gè)體都有自己最適宜的激勵(lì)水平，當(dāng)環(huán)境刺激強(qiáng)度不足以滿足個(gè)體時(shí)，便尋求更高強(qiáng)度的刺激以維持最適宜的激勵(lì)水平。賭博具有提高激勵(lì)水平的能力。而另外有些學(xué)者認(rèn)為，假設(shè)行為完成機(jī)制是病理性賭博的病因?qū)W心理機(jī)制，即一旦行為成為習(xí)慣，與行動(dòng)有關(guān)的刺激，不管是內(nèi)部因素還是外部因素，都產(chǎn)生完成行為的需要，如沒有完成行為，就會(huì)有強(qiáng)烈的不舒服體驗(yàn)；若繼續(xù)行賭，則避免或減少心理負(fù)面狀態(tài)，取而代之是愉悅體驗(yàn)，日復(fù)一日將進(jìn)入惡性循環(huán)而難以靠意志自行擺脫賭博的習(xí)慣。

冒險(xiǎn)性(risk-taking)是一種人格特質(zhì)，指?jìng)€(gè)體傾向于從事一些結(jié)果不確定的行為。冒險(xiǎn)性過(guò)高被看作是一系列精神疾病的特征之一，如病理性賭博、注意力缺陷多動(dòng)障礙等。影響冒險(xiǎn)性的腦區(qū)包括：(1)伏隔核(Nucleus Accumbens，NAc)：NAc是介導(dǎo)冒險(xiǎn)性的主要腦區(qū)之一，其活性增強(qiáng)與過(guò)度的冒險(xiǎn)尋求相關(guān)。人類的fMRI研究發(fā)現(xiàn)，在個(gè)體做出冒險(xiǎn)選擇之前，可觀察到NAc的激活。在贏得獎(jiǎng)賞之后，NAc的激活要顯著高于未獲得獎(jiǎng)賞時(shí)，表明NAc記錄的是正性結(jié)果的預(yù)期；（2）內(nèi)側(cè)前額皮層(MPFC)：當(dāng)一個(gè)冒險(xiǎn)決策產(chǎn)生時(shí)，可以觀察到個(gè)體的背側(cè)MPFC激活，其活性與個(gè)體的冒險(xiǎn)傾向呈負(fù)相關(guān)；（3）前扣帶回(Anterior Cingulate，ACC)：ACC監(jiān)視行為結(jié)果的改變，使個(gè)體的選擇隨之變化。個(gè)體在進(jìn)行冒險(xiǎn)選擇時(shí)的ACC活性比進(jìn)行保守選擇時(shí)更高；(4)杏仁核(Amygdala)：杏仁核受損會(huì)導(dǎo)致個(gè)體的冒險(xiǎn)傾向增加。杏仁核受損的病人在多種冒險(xiǎn)性任務(wù)范式中均表現(xiàn)出比正常個(gè)體更多冒險(xiǎn)傾向。

腦內(nèi)多巴胺(Dopamine，DA)含量與個(gè)體的冒險(xiǎn)傾向呈正相關(guān)，DA參與了編碼獎(jiǎng)賞效價(jià)的過(guò)程。DA介導(dǎo)了對(duì)獎(jiǎng)賞(而不是損失)的敏感性，腦內(nèi)DA水平相對(duì)較低的個(gè)體比正常個(gè)體的冒險(xiǎn)傾向低。DA受體研究方面，紋狀體D1受體密度較低的個(gè)體表現(xiàn)出顯著的高估低概率和低估高概率的趨勢(shì)，這增加了他們的冒險(xiǎn)傾向。腦內(nèi)D2/D3受體活性與個(gè)體的冒險(xiǎn)性呈正相關(guān)。但當(dāng)衡量冒險(xiǎn)性的范式僅包含損失時(shí)，口服D2/D3受體激動(dòng)劑pramipexole（普拉克索）對(duì)被試者的冒險(xiǎn)傾向無(wú)顯著影響。目前有多種技術(shù)運(yùn)用在相關(guān)動(dòng)物研究中，支持并補(bǔ)充了上述人類研究結(jié)果。DA神經(jīng)元激活程度隨著風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)賞的數(shù)量增加而增加；中腦DA神經(jīng)元在呈現(xiàn)與預(yù)測(cè)潛在獎(jiǎng)賞相關(guān)的刺激時(shí)短暫激活。PFC中的DA釋放反映著獎(jiǎng)賞大小的變化，而在NAc中DA編碼整合了與獎(jiǎng)賞相關(guān)的多方面信息。腹腔注射DA重?cái)z取抑制劑安非他命可能存在基線依賴效應(yīng)，研究結(jié)果很不一致，需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。動(dòng)物的DA受體研究與人類研究類似，D1受體對(duì)冒險(xiǎn)行為的影響較小，D2/D3受體與個(gè)體的冒險(xiǎn)性正相關(guān)，D4受體活性與冒險(xiǎn)傾向無(wú)顯著相關(guān)。

部分參考文獻(xiàn)：

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